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撰文 | 凌骏

从1987年华西医科大学成立我国第一个临床药学专业至今，我国始终没有统一的“药师法”。30多年来，医疗领域内“执业医师法”“护士条例”陆续颁布，其中“执业医师法”更是已进入更新修订的过程，但唯独关于药师的职责权限定位，在我国始终没能上升成规范化的行业共识。

就在今年2月，国家卫健委发布《中华人民共和国药师法（草案第三次征求意见稿）》（下简称《药师法草案》）征求意见函。6月11日，国务院办公厅发布关于年度立法工作的通知，计划中提到2021年药师法草案预备提请全国人大常委会审议。

明确药师职能

药师，到底是调配发药的“技术工”，还是参与一线用药指导的专业人士，“医学界”曾在《尴尬了几十年的中国药师，何以逆转？》中详细展开讨论。

多年来，药师在我国医疗体系内存在感弱，社会大众对药师认知不清晰，很大程度源于缺少统一的“大法”对药师职能进行清晰分类、定位，从早年的“技术工”到如今部分医院陆续开展临床药学服务和药学门诊，药师的职业发展在不同地区与不同级别的医疗机构内具有较大差异。

此次《药师法草案》明确对全体药师的业务范围和权利义务作出了规定。

第三章二十一条指出，药师应当依法履行本单位的药品质量管理、药学服务等职责。二十二条指出，药师在注册的职业范围内，开展药品质量管理、提供药学服务。

对此，多位专家对“医学界”表示，充分发挥药学服务的功能，是未来我国药师转型、发展，体现职业价值的关键。

药学服务的概念最早于上世纪七十年代在欧美提出，其核心之一是改变药师只关注药品的行为，将重心转移到患者身上。药师通过与其他医药专业人员合作，制定、执行和监护病人的药物治疗方案，以达到预防、减轻、延缓、治愈疾病的目的。

中国药科大学基础医学与临床药学学院副院长于锋教授告诉“医学界”，我国目前面临的药品问题已经逐渐从管理药品质量转向合理用药问题，面对严峻的慢病管理以及老年患者用药安全，强调药学服务在药品合理应用中的作用至关重要。

具体到细则，草案第三章对不同药师的义务做出了规定：

第二十四条、医疗卫生机构配备的药师，应当依法履行本单位的药品质量管理、处方和用药医嘱审核、药品调剂、合理用药指导与教育、药物治疗管理、药学信息服务等职责。

第二十五条、药品零售企业配备的药师，应当依法履行本企业药品质量管理、处方审核和调剂、用药指导、药品不良反应收集和报告等职责，确保公众合理用药。

“不知道自己的工作到底能发挥什么作用。”于锋教授向“医学界”反映了临床药学专业学生的普遍心态，“很多学生去医院还是为了图个‘稳定’，而社区药店基本没人愿意去。”他认为，只有打破传统“重医轻药”的局面，真正重视药学服务功能，保障药师的建议权、审方权以及管理患者后续用药的权利，药师的职业价值才能得到真正体现。

中国药师协会药学服务创新委员会副主任委员冀连梅药师认为，药师开展药学服务，是提高患者用药依从性、合理性、避免药源性伤害、节约药物资源的重要举措。

《我国药师立法问题研究》一文指出，医院方面，药师指导管理临床患者用药，还可以设立药师门诊，对门诊患者进行药学服务。而“社会”药师方面，可对慢病患者进行疾病管理、对居民执行药物治疗评估，或到患者家里执行药学居家照护。

黄冈市中心医院药剂科主任药师王树平告诉“医学界”，随着学科的发展，除了上述职能，药学服务还包括药品不良反应监测、药品质量控制、药物临床试验研究、药物基因检测、特殊药品管理、医保用药管理，药学科普宣传与用药教育等。

而事实上我国药师依然处于传统的“药品管理分发”向“临床药师制”过渡阶段，王树平药师认为，目前我国药师职能的专业深度和广度体现不足，常常疲于应付各种检查，很难全身心投入药学服务工作。

“药师法颁布后，药师的职责定位有了法律依据，才不出现干什么工作都只是服从领导安排的局面。”王树平药师说。

“而站在人才培养的角度，立法也为我们未来的教育模式指明了方向。”于锋教授表示，“教学方向会更加往药学服务、药物治疗管理方面倾斜。”

药学服务，应收取对应报酬

“我国临床药学经历了二十余年的发展，已经培养出了一批可以提供药学服务的药师，但此前大部分医疗机构和药店对药师‘没要求’，对应的报酬体系也对不上。”冀连梅药师认为，只有感受到职业的价值，药师们才会留在这个行业努力工作，“而就我目前看到的现象，更多的是优秀药学人才的流失。”

于锋教授告诉“医学界”：“其实有些地方近年来已经陆续提出要开展药学服务，但面对‘升级’的要求，始终没有明确能否收取相应的药师服务费，甚至有些规定是不允许收取。”

上述专家认为，报酬不明确，是制约药学服务发展的重要原因，缺乏补偿机制，无论是机构管理者还是药师，都很难提起积极性。

兰州市属某医院临床药师吴某曾对“医学界”表示，在药品“零加成”后，药学部的绩效已经降到“后勤级”，属于医院绩效等级中最低的档次。“若不是国家命令禁止，周边不少医院的药房早就被外包出去了。”

社区药店方面，冀连梅药师告诉“医学界”，相比美国、日本、英国等发达国家，我国药房药师的专业药学服务几乎是完全缺失的。“因为他们的劳动报酬还是以卖出多少药为主，与是否提供了药学服务并无关联。”

而最新的《药师法草案》二十二条规定，药师对应的执业活动应该获得相应的劳动报酬。

王树平药师认为，保障药师的药学服务报酬是必须的，有价值的工作，才会有发展。

而对应的劳动报酬应当如何收取？从哪里收取？此次草案暂未指明。上述专家均对“医学界”表示，药师的服务费用或应该由医保承担。

“立法后，只要相关部门将药师服务费纳入医保的医疗服务费核算计划，就能很好地推进。”王树平药师说。

于锋教授表示认同，他以对慢病患者的药学服务向“医学界”举例：几年前台湾地区曾有一项研究，由多位药师联手开展药学服务，对慢病患者进行定期、长期的用药指导和服务，并按次收取相关服务费用，由医保承担开销。两年后进行回顾分析，发现总体医疗开销反而是下降的。

然而，受制于目前我国药师队伍专业水平参差不齐、地域差异等多方面原因，短期内药学服务的质量是否配得上全方位推行“报酬”？于锋教授也对此表达了担忧。

于锋教授说：“因此我们曾连续举办了两期社区药房执业药师药物治疗管理能力提升培训，参与的社区药房执业药师超过3000人。从中我们发现，一方面他们学历较低、基础知识和药学服务能力均比较薄弱，但另一方面，他们的学习热情非常高涨，也希望能更新自己的知识结构，为今后开展药物服务打下良好的基础。”

“循序渐进，总要迈出第一步。”冀连梅药师认为，合理的报酬体系是打破现有局面的“钥匙”，药师的“底子”并不是目前最重要的事情，重要的是需要有激励措施，提升他们在职学习的积极性。

“我们这几年也开展了对药师的职业技能培训，爱学习、专业能力提升快的基层药师不在少数，甚至就我观察，基层药师有更多的时间和精力去开展药学服务。”冀连梅药师说。

王树平药师则认为，收费可以先从部分项目开始，如药品管理、静脉药配制、慢病用药服务、临床会诊、特殊人群（特殊病理、特殊生理）用药咨询等。

“药师双轨制”有望合一

冀连梅药师告诉“医学界”，随着“药品零加成”和处方流转平台的建立，“医药分家”是未来的大趋势，越来越多的药师需要从医疗体制内“走”出来，在社区药店发挥药学服务的作用，进一步扩大“安全用药”的执业范围。

“医疗体系内，药师不太容易做到拿自己的矛去刺自己的盾。”冀连梅药师如此形容，她认为，药师需要和医生适当“脱绑”，才能不受利益、人情等多方面因素影响，真正发挥审方、指导，甚至干预用药，促进合理用药的作用。

“然而既往的制度不利于‘医药分家’发展。”冀连梅药师说。目前，我国药师队伍分为卫生系统的医院药师体系与药监系统的执业药师体系两类。简单来说，医院药师归国家卫健委管理，在医院考取相应职称。而院外的“执业药师”则归国家药品监督管理局管理，考取《执业药师职业资格证书》方可准入。

《药师制度“双轨制”的弊端及其破除机制探析》一文分析，从药师总量上讲，我国与世界水平差距不大，更多的是因为结构性问题导致药师队伍数量不足。执业药师在医院注册率偏低，而医疗机构的技术职称资格药师也不具备在药品生产、流通企业工作的资质，导致存量无法盘活。

而此次《药师法草案》中另一大亮点，就是有望取消“药师双轨制”问题。

第二章第十条规定，国家实行统一大纲、统一命题、统一组织的药师资格考试制度。药师资格考试分为执业药师资格考试和执业助理药师资格考试。

除了有望加强“双师”流动，于锋教授表示，目前的两套体系互不认可，虽然不同药师的工作内容和对象有所差异，但其核心是一致的。“一旦能‘双师合一’，那对药师队伍的管理、职责明确、考核标准，到教育结构也都可以逐渐形成一个完善的体系。”

但同时于锋教授认为，制定统一的标准后，针对不同类别的药师，还需制定详细的分类管理和考核标准。

王树平药师赞同上述观点：“‘双师合一’后的分类管理很重要，现代医药的分工越来越细，药师又分内外妇儿中医以及不同亚专科，人才管理不能太笼统，药学专业近年来发展很快，因此我认为药师准入后，须规范推进不同类别的职后教育。”

目前，此次的《药师法草案》虽然统一了药师的准入标准，但依旧采取分类注册管理的办法。

总则第四条指出，国务院卫生健康主管部门负责全国医疗卫生机构药师的监督管理工作；国务院药品监督管理部门负责药品上市许可持有人、药品生产企业、药品批发企业、药品零售企业等药师的监督管理工作。

除上述规章，此次的草案共计六章四十八条，还对药师队伍的其他管理细则做出了明文化的规定。

王树平药师将有望颁布的药师法形容为药师的“基石”。他认为，即便“药师法”立法，短期内也不能很快解决患者对药师的认同感和药师的社会地位问题。

“包括药师的监督与管理，做好准入、培训、职责、考核、晋升等配套工作；规范现有的药师培训考核体系，可参照住院医师的规培……”王树平药师认为，现阶段药师队伍知识水平和专业技能参差不齐是不争的事实，即便立法，解决一系列问题，至少也会有5到10年的过渡期。

“不过基石有了，‘楼房’才可以慢慢建设，这个意义很大。”王树平药师说。